医保基金审计中应该重点关注的内容

医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。党的二十大报告提出，要健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系。开展医保基金审计有利于促进医保基金安全运转、兜牢民生底线、维护社会稳定，但审什么，如何审，结合审计实践，笔者认为，开展医保基金审计应重点关注如下几个方面的内容。

医保基金筹集情况

一是关注财政补助资金是否及时足额拨付到位。审计人员可通过审查基金预算支出与决算支出报表、居民参保明细表。分析医保部门是否按照规定标准及时向地方财政部门申请医保基金财政补贴，是否存在财政补助资金不及时、不到位的问题。

二是关注重点人群参保情况。可通过审查民政部门提供特困人员名单、低保人员名单与居民参保明细。分析是否全面落实困难群体资助参保政策，对特困人员参加居民医保给予全额补贴，对低保对象等困难群体给予定额补贴，确保困难群体应保尽保。

三是关注基金利息缴存情况。审查财政、医保部门医保基金专户的存款明细账、银行对账单、存款结算利率。分析财政、医保部门是否将基金产生的利息及时缴入基金专户，医保基金结算利息是否低于银行同期三个月整存争取存款利率，是否存在基金利息不缴或违规挪用基金利息问题。

医保基金使用情况

一是关注基金支出情况。审查医保基金账和支出凭证、银行流水和对账单、转存存单。分析是否存在挤占、挪用医保基金，违规出借或对外投资问题，关注长期在一家银行转存的存单是否采取竞争性存放形式。

二是关注医保基金待遇审核支付情况。可将民政部门死亡人员数据与公安部门服刑人员数据与医保基金待遇支付明细关联比对。分析是否存在向不符合条件人员、不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗事项违规支付医保待遇。

三是关于与定点医疗机构结算情况。审查定点医疗机构按病种、按人头付费等复合支付方式改革推进情况，摸清定点医疗机构医疗费用挂账情况。分析定点医疗机构是否存在复合支付方式推进缓慢、医疗费用超医保控费总额情况。

四是关注欺诈骗保等问题线索。审查医保结算数据和定点医疗机构HIS系统数据，揭示是否存在定点医疗机构或个人虚构医疗项目、假住院等方式骗保，否虚开处方报销以及定点医疗机构违规收费、重复收费等问题。

政策落实情况

一是关注上级医保政策是否贯彻落实到位，包括但不限于疫情期间对用人单位职工基本医疗保险降费政策，是否落实到位以减轻企业的医疗保险费用负担；药品带量采购政策，是否带量采购品种、数量和金额占比较低等。

二是关注诊疗项目、慢性病治疗用药纳入医保报销落实情况。可通过关联比对医院患者诊疗明细、医保药品目录数据，审查是否存在患者在医院无法使用纳入医保目录用药的问题。

三是重点关注困难群体医疗保障政策落实情况。可通过将特困人员、低保对象、建档立卡贫困人员数据与参保人员缴费数据比对，揭示是否存在困难群体未参加城乡居民医保、未纳入大病保险保障范围、未按规定享受个人缴费部分的财政补贴、城乡医疗救助保障不到位等问题。（来源：山东省审计厅）