莒南县推动全域DRG支付方式改革：“重锤”过度医疗 护航医保基金

莒南县推动全域DRG支付方式改革：“重锤”过度医疗 护航医保基金

今年6月，莒南县涝坡镇下白杨沟村民孙某英因冠心病在镇卫生院住院6天，总花费3500多元，个人自付将近800元。而7月，同样因冠心病入院的东店头村民王某峰，治疗方案减少了呼吸道病毒监测等2项非必要检查、头孢等3种非治疗辅助药品，同时合理应用抗生素，住院6天总花费2700元，个人自付540余元，分别下降21%、31%。“现在住院就花五六百，大病小病的往医院迈步，腰杆子也硬了。”顺利出院的王某峰说。

群众看病“腰杆硬了”，这是莒南县DRG（疾病诊断相关分组）支付全域覆盖带来的结果。

4月24日,莒南县医保局组织召开全县DRG付费方式改革专题业务培训会。

从按项目付费到按病种分组付费，向过度医疗开刀

“简单地说，过去向医疗机构拨付医保基金，主要是按项目付费，比如药品多少钱，血常规多少钱，CT多少钱。DRG支付则是按疾病分组付费，一个疾病诊断组有一个打包治疗的定价，以此作为医保支付的标准。”对于支付方式变化的发力点，莒南县医保局待遇保障科科长孙金霞解释说。

例如，一位患者因急性阑尾炎入院，某医院除了阑尾切除手术，还做了CT检查、8000ml营养液注射、疼痛评估等治疗。如果采用项目付费，患者要承担过度用药、使用高价耗材、过度检查所造成的费用，医保基金也要向医疗机构拨付相关款项。但如果按照DRG支付方式，患者与医院结算出院后，医保基金只向医院拨付阑尾炎所在疾病诊断分组的打包治疗费用，超出的其他费用不予拨付。医疗机构就要为自己的过度医疗自行“买单”。

“医保基金是一个地区万千群众‘救命’的家底，这笔钱不能糊涂用、漫天撒，一分一厘都要花在刀刃上。”该县医保局局长滕敦建说，莒南综合分析本地区每年6.9亿元的住院医保基金大盘子，统筹各医疗机构整体治疗能力及水平，科学合理确定总额预算指标，实现区域总额预算管理，“通过预先控费，倒逼医疗机构进行合理医疗。只有诊疗方案最合理，效率最高、费用最少才能胜出，最终是患者、医保基金和医疗机构的多方共赢。”

从县级医院试点到全域覆盖，向民生痛点开刀

2021年11月，经过两年探索，莒南县人民医院作为山东省第一批DRG付费改革试点医院之一，DRG支付方式进入实际应用阶段。今年3月，在总结经验的基础上，从二级以上公立医院向民营医院和乡镇卫生院全面推开 DRG 支付方式改革。7月，全县26家开展住院服务的医疗机构实现DRG支付。

克服无前例遵循、技术力量薄弱等困难，第一时间将符合条件的医疗机构全部纳入DRG付费范围，正是考虑到全县医保基金使用中，乡镇卫生院、民营医院占据半壁江山，必须扩大覆盖面，增加检查内容，进行全流程监管，消除每一处侵蚀群众获得感、幸福感、安全感的民生痛点，避免医保基金“瘦了公家账户，肥了私人腰包”，让广大参保群众“治病钱”“救命钱”真正花在“救命和健康”上。

经过10个月实践，莒南县实现DRG付费医疗机构（26家)、病种（100%）、医保基金（88%）三个全覆盖，成为山东省第一个实现全域DRG付费的县区。

DRG支付方式的警示和制约作用已经显现出来。今年7月，全县共入组7659例，按照DRG付费3019万元，比按项目收费医保多支付医疗机构25万元。次均基本统筹3941元，较6月份4342元降低401元，降幅10%，节省医保资金309万元。个人自付次均2468元，较6月份2760元下降292元，降幅11.8%，为群众节省医疗费用支出224万元。

今年上半年，向定点医疗机构追回医保基金690万元。以前由于无法追溯既往的违规行为，往往最终只能追回几百几千元的违规金额。在信息化技术的广泛应用下，这个难题现在得到解决，大大提高了违规金额的追溯效率。

从人工纠错到信息化质控，向不规范行为开刀

就如同一家企业的每一笔来往资金都有一张或数张用途清晰、数额明确、经办人具体的发票为依据，医保基金向医疗机构进行拨付也需要一份份实实在在的患者医保结算清单为依据。今年6月，临沂市医保局医保清单质控反馈，莒南县上传的医保结算清单存在220万条不规范数据，涉及医保资金金额达1060万元。

“校验不合格的信息直接影响医保基金是否规范拨付，背后甚至还可能暗藏过度医疗、医保违规、欺诈骗保，必须进行销号。”莒南县DRG支付方式改革工作专班副组长、县医保局四级主任科员朱霞说。

经过分析发现，造成如此海量不规范数据现象，一是由于各级医疗机构严重缺乏质控部门及专职专业的质控人员，医保办负责人中少有临床医学专业人员，对清单进行质控存在难点。其二，HIS系统限制，医疗机构上传数据前无法进行人工质控，降低了清单疾病诊断的准确性。

为解决这一影响医保支付的根本问题，莒南县从技术手段上创新设立“数据质控站”，提出在清单上传前设立质控站的改造计划，通过系统软件公司的研发、试运行和推动使用，能够在不影响临床诊断和病例文书的情况下，基本解决人工质控问题；从队伍力量上创新设置“首席医保医师”，由医保机构推选具备医师执业证书，在定点医疗机构从事临床工作5年以上的在编在岗医保医师担任本院首席医保医师，负责本机构医保结算清单质量控制、病案质量管理等工作。

技术手段和人员力量双管齐下，病案质控和信息传输水平得以快速提升，实现了不规范数据清零，为建立标准规范、管用高效的医保支付新机制堵塞了漏洞。

全民健康才有全面小康。“下一步，我们将进一步巩固病种、医疗机构和医保基金三个方面全覆盖，全力推进 DRG 支付与医疗机构协同改革，实现医保基金从粗放式向精细化管理发展。”滕敦建这样承诺。

通讯员 聂昌才